Резекция желудка

Резекция желудка – радикальная операция, которая направлена на удаления части патологически изменённого желудка. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки (перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноз привратника), доброкачественные и злокачественные новообразования.

Классификация

Резекция желудка классифицируется следующим образом:

• В зависимости от локализации удаляемой части органа
  • Проксимальная резекция (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка)
  • Дистальная резекция ( удаляется антральный отдел и часть тела желудка)
  • В зависимости от формы удаляемой части желудка
    • Клиновидные
    • Ступенчатые
    • Циркулярные
    • Тубулярные
    • Сегментарные
    • В зависимости от объёма удаляемой части желудка
      • Экономные  – резекция 1/3 – ½ желудка
      • Обширные – резекция 2/3 желудка
      • Субтотальные – резекция 4/5 желудка
      • В зависимости от техники выполнения
        • Открытые ( из классического доступа – верхняя срединная лапаротомия, из малого доступа – мини- лапаротомия с применением эндохирургических инструментов и приёмов)
        • Полностью лапароскопические
        • Лапароскопически ассистированная резекция с использованием вспомогательных устройств
        • В зависимости от метода восстановления целостности желудочно– кишечного тракта
          • Сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот 1
          • С замещением удалённой части желудка сегментом тонкой кишки (еюногастропластика)
          • Гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатипёрстной кишки (резекция желудка по Бильрот 2
          • В зависимости от иссекаемого участка желудка
            • Пилорэктомия
            • Антрумэктомия
            • Кардэктомия
            • Фундэктомия
            • С сохранением и без сохранения пилорического жома
            • С формированием и без формирования искусственного клапана в области гастродуоденального или гастроеюнального соустья.

Наиболее практична следующая схема определения уровней резекции желудка:

• 2/3 желудка удаляются по линии, проходящей на малой кривизне  на 2,5 – 3 см дистальнее пищевода, т.е. через место вхождения в желудок первой ветви левой желудочной артерии, а по большой кривизне через место соединения правой и левой желудочно – сальниковых артерий, что соответствует нижнему полюсу селезёнки.
• 3/4 желудка резецируются по линии, проходящей по малой кривизне на 1 – 1,5 см дистальнее пищевода и по большой кривизне  – у нижнего полюса селезёнки с пересечением двух желудочных ветвей левой желудочно – сальниковой артерии.
• При субтотальной резекции линия пересечения желудка идёт по малой кривизне у края пищевода, а по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии.
• Гемигастрэктомия (удаление половины желудка) происходит по линии, которая соединяет точку, лежащую на малой кривизне на 4 см отступив от пищевода, а на большой кривизне точку, отделяющую левую наружную треть желудочно – ободочной связки.

Известно более 50 модификаций резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 80 способов резекции желудка с гастроеюнальным соустьем. Чаще всего производятся резекции желудка по Бильрот 1, по Бильрот 2, Бильрот 2 в модификации по Гофмейстеру – Финстереру, Габереру – Финнею, Ру.

Этапы резекции желудка

• Мобилизация – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции
• Резекция – удаление намеченного для резекции участка желудка
• Восстановление непрерывности пищеварительной трубки – гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз

Операция по способу Бильрот 1 – создание анастомоза «конец в конец» между культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки.

Операция по способу Бильрот 2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлёй тощей кишки.

Операция Бильрот 2 в модификации Гофмейстера – Финстерера – суть данной модификации заключается в следующем:

• Культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»
• Ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка
• Анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно – ободочной кишки
• Приводящая петля тощей кишки подшивается 2-3 узловыми швами в культе желудка для профилактики заброса в неё пищевых масс.

Операция по способу Бильрот 1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот 2: она физиологична, так как не нарушает естественного пассажа пищи из желудка и не выключается из пищеварения двенадцатипёрстная кишка. Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот 2 является выключение двенадцатипёрстной кишки из пищеварения.

Осложнения «оперированного желудка»

• Демпинг-синдром
• Синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки)
• Пептические язвы
• Рак культи желудка

Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует 2 цели: удаление патологического очага и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.