Аневризма брюшной аорты

Аневризма – это расширение сосуда или выбухание кнаружи его стенки, которое возникает в результате различных поражений, снижающих эластичность и прочность стенки сосуда.

Аневризмой брюшной аорты считаются:

• любые расширения диаметра брюшной аорты в инфраренальном (на уровне почек) отделе на 50% в сравнении с супраренальным;
• любые локальные веретенообразные расширения аорты в диаметре на 5 мм больше диаметра нормальной аорты;
• любые мешковидные выпячивания стенки аорты.

На долю такого вида аневризм приходится 60% всех их видов. Заболевание чаще встречается у людей старше 50 лет. Мужской пол болеет в 5 раз чаще, чем женщины.

К сожалению, течение болезни прогрессирующее. Размеры аневризмы увеличивается примерно на 10% в год, часто без симптомов с единственным проявлением – ее разрывом со смертельным исходом. Ежегодно диагностируется примерно 200 000 случаев аневризмы брюшной аорты в мире.

Классификация аневризмы брюшной аорты

По форме аневризмы бывают:

• Мешковидные
• Веретенообразные

По размерам выделяют следующие разновидности:

• Малые (диаметром до 30 мм)
• Средние (диаметр  30-50 мм)
• Большие (диаметр  50-70 мм)
• Гигантские (диаметр  свыше 70 мм)

По причине аневризмы бывают:

• Врожденные (синдром Марфана, фиброзно-мышечная дисплазия)
• Воспалительные (неинфекционные)
• Посттравматические
• Инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые)
• Аневризмы анастомозов
• Атеросклеротические

По механизмам развития:

• Ложная аневризма
• Истинная аневризма
• Расслаивающаяся аневризма
• Разорвавшаяся аневризма

Причины и механизмы развития аневризмы брюшной аорты

Аневризмы развиваются в результате врожденных (например, синдром Марфана, фиброзно-мышечная дисплазия), воспалительных (неинфекционных), посттравматических, инфекционных (вирусных, бактериальных, грибковых) заболеваний и атеросклеротического поражения аорты.

Развитию аневризмы брюшной аорты способствуют:

• снижение кровотока ниже отхождения почечных артерий от брюшной аорты, потому что большая часть сердечного выброса направляется к почкам и в органы желудочно-кишечного тракта;
• нарушение кровотока по сосудам, кровоснабжающим их же стенки, которое вызывает дегенеративно-некротические изменения  стенки аорты;
• травматизация бифуркации (раздвоения) аорты о близлежащие образования (мыс крестца);
• близкое расположение раздвоения аорты, так как именно здесь возникает первая отраженная волна, в результате чего гемодинамический удар в развилку аорты в сочетании с повышенным периферическим сопротивлением в сосудах нижних конечностей вызывают увеличение бокового давления в конечном отделе аорты.

Эти факторы ведут к дегенерации с фрагментацией эластического каркаса аорты, роль которого выполняет адвентиция (наружная оболочка сосуда), которая не может предотвратить начавшееся расширение просвета аорты — формируется аневризма. Разрыв аневризмы – это ее заключительная стадия развития.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В 24% случаев неосложненная аневризма брюшной аорты протекают бессимптомно и обычно выявляются случайно при проведении профилактических осмотров, рентгенографии брюшной полости (если в ее стенках отложен кальций), при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Основные симптомы неосложненной аневризмы брюшной аорты:

• Пульсирующее опухолевидное образование в полости живота;
• Боль в области живота  различной интенсивности (тупая или приступообразная), отдающая в спину, крестец, поясницу;
• Систолический шум (в 50%) над областью опухолевидного образования.

Основные симптомы разорвавшейся аневризмы брюшной аорты:

• Острое внутреннее кровотечение (в 5-10% случаев): снижение давления, учащенное сердцебиение, бледность, липкий холодный пот, анемия;
• Абдоминальный синдром (острый живот): снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль с иррадиацией в бедро, поясницу;
• Острое желудочно-кишечное кровотечение из-за прорыва аневризмы в желудок, тощую, сигмовидную или 12-перстную кишку;
• Острые урологические заболевания из-за сдавливания гематомой почки или мочевого пузыря. Развивается клиническая картина почечной колики (тупая или приступообразная боль в области почек, задержка мочи, кровь в моче, боль в яичках);
• Острой сердечная правожелудочковая недостаточность из-за прорыва аневризмы в нижнюю полую вену или левую почечную. Развиваются отеки нижних конечностей, увеличивается печень;
• Боли в поясничной области, нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях.

• Анамнез
• Осмотр больного
• Пальпация (ощупывание) области живота
• Аускультация (выслушивание) брюшной аорты
• Обзорная рентгенография забрюшинного пространства и органов брюшной полости
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Ангиография по Сельдингеру (аортография) в 2-х проекциях – рентгеноконтрастное исследование аорты в режиме реального времени
• Лапароскопическая диагностика

Лечение аневризмы брюшной аорты в Израиле

Лечение аневризм брюшной аорты только хирургическое. Основные показания:

• Диаметр аорты превышает его в норме на 40 мм
• Расширение аорты в 2 раза

Оперативные доступы:

• Срединная лапаротомия при локализации аневризмы на уровне почек.
• Грудо-диафрагмально-поясничный доступ по  IX межреберью при разрывах аневризмы или ее надпочечной локализации.

Основные методы лечения:

• Резекция (удаление) аневризмы с полным удаление мешка с протезированием только аорты, а может и аортобедренного сегмента (или его шунтирование).

Аорту заменяют синтетическим протезом с пришиванием хирургическим шовным материалом. Это требует остановки кровотока через ее в момент фиксации протеза.

• Удаление аневризмы с внутримешковым протезированием или аортобедренным шунтированием (или протезированием).
• Эндопротезирование аорты с применением стентов. Стент – это каркас, сделанный из металлического сплава и сосудистого протеза – графта из политетрафторэтилена, который выключает аневризму из кровообращения. По его краям имеются специальные золотые метки, необходимые для рентгеновского контроля, так как процедура проводится в операционной под контролем рентгенотелевидения. Через небольшие разрезы в бедренных артериях, т.е. без вскрытия брюшной полости, в полость мешка аневризмы и аорты помещается стент-графт, который выключает аневризматический мешок, предотвращая его возможный разрыв из-за утонченных стенок аорты, создавая “новый” путь кровотока.