Кистозный фиброз

Кистозный фиброз является моногенным заболеванием с рецессивным наследованием, которое обусловлено мутацией гена трансмембранного регуляторного белка. Оно характеризуется нарушением образования трансмембранного белка, приводя к нарушению функций различных экзокринных желез из-за образования густого секрета.

В большой степени клинически страдают органы дыхания, печень и кишечник, поджелудочная железа. Частота варьируется до 1 случая на 5000 населения независимо от пола. Муковисцидоз – одно из наиболее тяжело протекающих и часто встречающихся наследственных заболеваний. Проблема муковисцидоза имеет большое социальное значение в настоящее время.

Классификация кистозного фиброза

Первыми признаками болезни могут быть дистрофирование ребенка, мекониальная непроходимость кишечника, рецидивирующая бронхиальная обструкция. Имеется три основные формы кистозного фиброза:

• преимущественно кишечная (около 5% больных)
• преимущественно легочная (около 15—20% больных)
• смешанная (около 75-80% больных).

Причины кистозного фиброза

Определен ген, который ответственен за возникновение данного заболевания. Расположен на длинном плече седьмой хромосомы. Из-за его мутации нарушается синтез трансмембранного белка, который выполняет роль хлорного канала в разных клетках. В результате мутации гена нарушается структура и функции белка, который располагается в апикальной части мембран эпителиальных клеток, которые выстилают выводные протоки кишечника, бронхолегочной системы, поджелудочной железы, урогенитального тракта, а также регулирует электролитный (хлоридный) транспорт между межклеточной жидкостью и этими клетками. В результате меняется электрический потенциал в просветах выводных протоков, способствуя повышенному выходу внутрь клетки из просвета ионов натрия, которые выполняют роль своеобразного насоса, что ведет к ускоренному «всасыванию» межклеточного водного компонента. Из-за этого сгущается секрет желез внешней секреции, затрудняется его эвакуация с развитием вторичных изменений в этих органах, особенно со стороны бронхолегочной системы.

Симптомы кистозного фиброза

Бронхолегочные нарушения доминируют в клинике, тем самым определяя тяжесть заболевания, а также прогноз у 95% больных. Формирование вязкой мокроты с нарушением клиренса (очищения) бронхов приводит к мукоцилиарной недостаточности, затем к застою мокроты в более мелких бронхах, а также вторичному наслоению инфекции. Кроме этого, при муковисцидозе снижается образование секреторного иммуноглобулина А, снижается противовирусный иммунитет, а также интерферонообразование, функция и количество макрофагов («спящие макрофаги»), фагоцитарные функции лейкоцитов, особенно микробиоцидное действие.

Часто уже с первых недель у преимущественной части больных наблюдаются приступообразный кашель, мокрота трудноотделяемая, приступы удушья, рвота. Кашель особенно усиливается ночью. Часто возникают гаймориты, которые имеют упорное течение из-за нарушений выделения секрета в слюнных железах, есть возможность возникновения неспецифических паротитов. К первым симптомам этой формы кистозного фиброза также относятся недостаточное увеличение массы при удовлетворительном аппетите, вялость, бледность. Развивается своеобразный порочный круг: развивается обструкция (закупорка) — воспаление — чрезмерное выделение мокроты. Застой слизи и хроническая бронхиальная инфекция являются фоном для развития повторных респираторных эпизодов, таких как бронхиолиты, бронхиты, пневмонии. Хронический инфекционный процесс приводит к утомляемости, значительному снижению способности к обучению, а также характерным симптомам гиповитаминозов А и Е.

Диагностика кистозного фиброза в Израиле

Обследованию нужно подвергать всех детей раннего возраста с частыми рецидивирующими бронхолегочными болезнями, а также стеатореей (жир в кале) и гипотрофией неясного происхождения.

• Диагноз устанавливается путем определения концентраций хлора, натрия в потовой жидкости. Кистозный фиброз устанавливается по клинической картине и концентрации хлоридов 60 ммоль/л и выше в поте. Причем разница между концентрациями хлоридов и натрия не превышают 10 ммоль/л. В современности на практике используются автоанализаторы, которые позволяют получить в течение 30 мин эти показатели.
• Если содержание в поте хлора имеет пограничное значение (то есть 40—60 ммоль/л), то необходимо проведение ДНК-анализа в специализированных центрах.
• В современности имеется возможность проводить и пренатальную (до рождения ребенка) диагностику кистозного фиброза в ситуациях, когда в семье уже имеется больной ребенок. Процедура осуществляется на 7—8 неделях или 16— 17 неделях гестации.
• Рентгенологическая картина напрямую зависит от тяжести, фазы течения болезни. Отмечается усиление, сетчатость, тяжистость, ячеистость легочного рисунка с признаками нарушения бронхиальной проходимости, синдромом заполнения альвеол (то есть их инфильтрация с альвеолярным отеком), синдромом «сотового легкого» (наблюдается крупноячеистая деформация легочного рисунка, образуются тонкостенные полости размерами до 1 см).
• При исследовании функций внешнего дыхания выявляют обструктивные нарушения, но по мере прогрессирования болезни они становятся смешанными.

Лечение кистозного фиброза в Израиле

Лечение состоит из 5 следующих принципов:

• очистка бронхиального дерева от чрезмерно вязкой мокроты
• предотвращение развития бактериальной инфекции респираторного тракта
• коррекция дефицитных состояний
• лечение осложнений кистозного фиброза
• полная психосоциальная адаптация

Для улучшения дренажной функции бронхов, а также борьбы с застоем слизи постоянно нужно использовать муколитические препараты. Предпочтительнее использовать N-ацетилцистеин (или флуимуцил, мукосальвин) через рот или в виде ингаляций. Преимущество этой группы препаратов: они в меньшей степени при длительном использовании травмируют слизистую оболочку, обладают антиоксидантными свойствами.

Назначение муколитиков нужно сочетать с постоянным проведением вибромассажа, кинезитерапии, постурального дренажа, использованием пеп-масок с повышенным сопротивлением в момент выдоха для дыхания.

Антимикробная терапия проводится в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. Так, присоединение Pseudomonas aeruginosae – плохой прогностический признак для больного кистозным фиброзом, причем обязательно внутривенное введение антибиотиков, особенно к которым чувствителен этот микроорганизм у конкретного больного (например, карбенициллин, фортум, гентамицин, ципрофлоксацин, имипенем и др.).

Важно применение:

• ингаляционной терапии: холинолитики, хромогликат натрия, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор ацетилцистеина, амилорид, ДНК-аза;
• гипоаллергизации быта с исключением пассивного курения;
• применение кортикостероидов при выраженном бронхообструктивном синдроме, легочном аспергиллезе, прогрессирующей гипотрофии;
• длительной кислородотерапии;
• санации носоглотки, то есть полипэктомия, частичная этмоидэктомия при наличии нарушений носового дыхания.