Инфаркт легкого

Инфаркт легкого представляет собой заболевание, которое обусловлено тромбозом или эмболией ветвей легочной артерии (чаще долевых артерий и артерий более мелкого калибра). По данным статистики инфаркт легкого развивается в, приблизительно, 10-25% случаев ТЭЛА.

Причины развития инфаркта легкого

Тромбоз вен большого КК (нижней полой вены, малого таза, нижних конечностей, подвздошных и других) и тромбоз правых полостей сердца, являющиеся основной причиной инфаркта легких могут возникать вследствие:

• Хирургических вмешательств;
• Хронической сердечной недостаточности;
• Осложнения послеродового периода;
• Злокачественных опухолей;
• Переломов длинных трубчатых костей (жировая эмболия);
• Тяжелых открытых ранений сосудов;
• Длительной иммобилизации (например,  постельный режим) и других причин.

Механизм развития инфаркта легкого

К тромбозу легочных сосудов ведет застой и снижение скорости кровотока в легких, легочный васкулит, стабильная легочная гипертензия.

Обтурация просвета сосуда, вазоконстрикция, связанная с выделением биологически активных веществ из тромбоцитов (тромбоксана, серотонина, гистамина), а также рефлекторный спазм легочной артерии – все это способно приводить к развитию острой легочной гипертензии, с перегрузкой правых отделов сердца. При этом возникают нарушения диффузии кислорода и развивается артериальная гипоксемия, она усугубляется сбрасыванием (шунтированием) через легочные артериовенозные анастомозы, а также межсистемные анастомозы недоокисленной крови. Инфаркт легкого чаще развивается на фоне уже имеющегося у пациента венозного застоя и, как правило, носит геморрагический характер вследствие излияния крови в легочную ткань из бронхиальных артерий, которая притекает по межсистемным анастомозам и обратного ее тока из легочных вен.

Формирование инфаркта легкого происходит спустя 24 часа после обтурации легочного сосуда, а его полное развитие заканчивается к седьмым суткам.

Клиническая картина инфаркта легкого

Симптоматика зависит от калибра пораженного сосуда, его локализации и числа обтурированных сосудов, кроме того, она определяется исходной патологией сердца и легких и состояния компенсаторных механизмов организма.

Основными признаками инфаркта легкого являются:

• Боль в груди (возникает в момент закупорки, носит острый характер и напоминает стенокардическую, она усиливается при дыхании и во время кашля);
• Кашель с выделением мокроты (слизистой или кровянистой);
• Повышение температуры тела;
• Кровохарканье (как правило, необильное, длится от одного дня до нескольких недель);
• Внезапно возникшая одышка (либо ее внезапное усиление);
• Бледность кожных покровов, реже ее цианоз;
• Артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса;
• Тахикардия с частотой сердечных сокращений превышающей 100 ударов в минуту;
• Нарушения сердечного ритма (чаще экстрасистолия, реже мерцательная аритмия);
• Церебральные расстройства (судороги, обмороки и даже кома);
• Изредка у пациентов может появляться желтуха (она обусловлена застойными изменениями в печени и повышенным распадом гемоглобина);
• Изредка может наблюдаться боль по ходу кишечника, тошнота, рвота, упорная  икота,
• Сбор анамнеза;
• Клинические проявления;
• Объективное обследование пациента:

Диагностика инфаркта легкого в Израиле

Пальпация (изредка можно обнаружить острую боль в правом подреберье, связанную с парезом кишечника, псевдоположительные симптомы раздражения брюшины; усиление сердечного толчка, пульсация во втором левом межреберье, резкое набухание печени);

Аускультация (обнаруживается ослабленное везикулярное дыхание, ограниченные  мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры);

Перкуссия (обнаруживается притупление перкуторного звука, акцент и расщепление II на легочной артерии, тона систолический шум на легочной артерии, смещение кнаружи правой границы сердца).

• Рентгенологическое исследование (обнаруживают расширение корня легкого, его деформация, а также обеднение участка легочной ткани сосудами (симптом Вестермарка), при наличии плеврального выпота – затемнение треугольной формы, нередко выявляют  расширение верхней полой вены, выбухание конуса легочного ствола, смещение тени сердца вправо);
• ЭКГ (признаки острой перегрузки правых отделов сердца);
• Эхокардиография (выявляются признаки перегрузки правого желудочка);
• Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей (диагностируют тромбоз глубоких вен нижних конечностей);
• Радиоизотопное сканирование легких (с его помощью есть возможность  обнаружить участки снижения перфузии легких);
• Ангиопульмонография (выявляют обструкцию ветвей легочной артерии, внутриартериальные дефекты наполнения).

Лечение инфаркта легкого в Израиле

При наличии подозрений на тромбоэмболию легочной артерии показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе вводится гепарин – он не растворяет тромб, однако он способен приостанавливать тромботический процесс, препятствуя увеличению тромба проксимальнее и дистальнее и эмбола. Вследствие ослабления сосудосуживающего и бронхоспатического действия торомбоцитарного гистамина и серотонина, гепарин способен уменьшать спазм бронхиол и легочных артериол, благоприятно влияя на течение тромбоза вен (наиболее частой причины тромбоэмболии), этот препарат используют с целью профилактики рецидивов ТЭЛА. Гепаринотерапию продолжают и в стационаре, контролируя при этом  активированное частичное тромбопластиновое время (или АЧТВ), проводят ее 7 – 10 дней; возможно также использование низкомолекулярного гепарина (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина). Длительное лечение с использованием непрямых антикоагулянтов показано при рецидивирующем течении тромбоза вен и тромбоэмболии легочной артерии – при этом пациента до отмены гепарина (за несколько дней) переводят на фенилин, контролируя протромбиновое времени. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами при повторном развитии тромбоза вен и тромбоэмболии легочной артерии от 3 до 6 месяцев, критерием отмены является уменьшение или исчезновение потенциальной угрозы тромбоэмболии и тромбозов. При  тромбоэмболии ветвей артерий мелкого калибра и отсутствии рецидивов тромбоэмболии легочной артерии более безопасной в сравнении с непрямыми антикоагулянтами является  профилактическая терапия антиагрегантами. Для этого используют аспирин, трентал, тиклонидин (тиклид).

Для купирования болевого синдрома, уменьшения одышки и снижения нагрузки на малый круг кровообращения используют наркотические анальгетики (внутривенное введение 1% раствора морфина).

Если боль при инфаркте легкого носит плевральный характер и связана с дыханием, положением тела, кашлем, более целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (внутривенное введение 50% раствора анальгина, например).

Если заболевание осложняется правожелудочковой недостаточностью или шоком, используют лечение вазопрессорами (добутамином, допамином).

В случае развития бронхоспазма (при стабильном АД) пациенту показано медленное внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина. Кроме бронходилатирующего действия, этот препарат способе снижать давление в легочных артериях и обладает свойствами антиагрегации.

При развитии инфарктной пневмонии в лечении используют антибиотики. При подтверждении диагноза ТЭЛА, стойкой гипотонии и гипокинезе правого желудочка применяют тромболитические средства (альтеплазу, стрептокиназу и другие).

По показаниям используют оперативное вмешательство (тромбэктомия, установка специального фильтра в систему нижней полой вены).