Фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит  (или синдром Хаммана-Рича) является прогрессирующим диффузным двухсторонним поражением альвеол и интерстициальной легочной ткани, которое сопровождается развитием диффузного фиброза (то есть азрастания соединительной ткани), а также нарастающей дыхательной недостаточности. Это заболевание имеет только легочную локализацию, точно плохо поддается терапии и часто оканчивается смертельным исходом.

Распространенность этого заболевания составляет около 3-5 случаев на 100000 населения. Оно часто начинается в возрасте от 45 до 65 лет, хотя может возникать также в детском возрасте.

Причины фиброзирующего альвеолита

Имеются описания семейных случаев болезни с аутосомно-доминантным типом наследования. Считают, что основная роль в патогенезе этой болезни отводится иммунным механизмам, о чем свидетельствует наличие активированных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в легких, а также наличие в крови большого спектра аутоантител с циркулирующими иммунными комплексами. Причины заболевания невыяснены, антиген не обнаружен.

Активация эндотелиальных клеток и макрофагов в легких приводит к увеличению выработки интерлейкина-8 (вид цитокинов), являющегося важным фактором хемотаксиса (приближения) нейтрофилов. Формируется интерстициальная пневмония, причем на ранних стадиях эта пневмония носит десквамативный характер. Следует отметить, что альвеолярные макрофаги с клетками эпителия бронхов начинают вырабатывать большое количество трансформирующих факторов роста, которые стимулируют пролиферацию (размножение) фибробластов с синтезом ими коллагена. В результате происходит разрастание соединительной ткани, которое сопровождается нарушением структур легочной ткани.

На более поздних стадиях болезни Хаммана-Рича формируются полости, которые выстланы метаплазированным (измененным) эпителием бронхов, постепенно развивается легочная гипертензия.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Примерно у 80% больных отмечается наличие одышки, которая сначала проявляется при физических нагрузках, а потом постоянная, и сухой кашель. У половины пациентов имеются общие симптомы, такие как лихорадка, миалгия (боли в мышцах), повышенная утомляемость, похудание, артралгия (суставные боли). На более поздних стадиях фиброзирующего альвеолита пальцы приобретают форму наподобие барабанных палочек.

Диагностика фиброзирующего альвеолита в Израиле

• Над нижними отделами легких часто выслушиваются звучные сухие хрипы.
• Легочная гипертензия с развитием легочного сердца: имеется ритм галопа, акцент над легочной артерией II тона, гипертрофия правого желудочка.
• У большинства больных отмечаются рестриктивные (сжимающие) нарушения дыхания, сопровождающиеся уменьшением ЖЕЛ с общей емкостью легких, а также снижением диффузионной способности легких.
• У 85% больных имеется гипергаммаглобулинемия, а у 50% имеется повышение СОЭ, выявляется у 30% больных ревматоидный фактор, а у 25% определяются антинуклеарные антитела. Обычно обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.
• Рентгенологически на ранних стадиях болезни Хаммана-Рича, изредка при отсутствии клинических проявлений, имеется двустороннее сетчатое, сетчато-узелковое поражение, которое более выражено в нижних отделах. С течением времени все эти изменения становятся еще более выраженными, потом образуются полости со стенками с толщиной до 1 см, постепенно легкие приобретают вид сот пчелиных, уменьшаются размеры полей легких. Изменения на рентгенограммах не сочетаются с клиникой.
• Так, у 15% больных изменения отсутствуют на рентгенограммах грудной клетки. В таких случаях более информативна КТ с использованием высокого разрешения. При данном исследовании в интерстициальной (межуточной) ткани легких определяются очаги уплотнений, которые расположены преимущественно субплеврально (то есть под плеврой), чередуются с разными легочными участками неизмененной ткани.
• Единственный метод, который точно позволяет определить причины и выраженность фиброзирующего альвеолита, – это биопсия легкого. Получить достаточное количество легочной ткани можно при торакоскопической или открытой биопсии легкого. Так как активность процесса в различных участках легких часто неодинакова, то производят биопсию более двух долей. При гистологических исследованиях выявляются гиперплазия (разрастание) гладких мышц бронхов с отложениями холестерина в стенках сосудов, пролиферацией и склерозом их интимы, облитерацией (полной закупоркой) артериол.

Лечение фиброзирующего альвеолита в Израиле

При преобладании интерстициальной десквамативной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации в межальвеолярных перегородках более эффективными являются кортикостероиды. Так, преднизолон назначается в течение первых 6 недель внутрь примерно в дозе до 2 мг/кг/сутки (но не превышая 100 мг/сутки), в течение последующих 6 недель – внутрь в дозе около 1 мг/кг/сутки, а потом – внутрь в дозе до 0,5 мг/кг/сутки на протяжении еще 3 месяцев.

При стабилизации или улучшении состояния дозу преднизолона можно снизить на 2 мг в неделю, то есть примерно до 0,25 мг/сутки/кг. Но приблизительно через год, как началось лечение, можно попытаться снизить дозу еще раз, хотя это часто ведет к рецидивам болезни.

При непереносимости или неэффективности кортикостероидов назначается циклофосфамид, который считается более эффективеным при нейтрофильной инфильтрации в межальвеолярных перегородках. Доза внутрь 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сутки), можно в сочетании с преднизолоном до 0,25 мг/сутки/кг. Курс такого лечения обычно не менее 3 месяцев, особенно под тщательным контролем числа нейтрофилов. В ситуации положительного эффекта дают препарат в течение 12 месяцев.

Нужно отметить, азатиоприн менее эффективен, хотя дает явно меньше побочных эффектов. Его назначают внутрь в дозах 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сут), обычно в сочетании с преднизолоном, но уже внутрь в дозе до 0,25 мг/сутки/кг. Минимальная продолжительность такого варианта лечения также составляет около 3 месяцев, но при стабилизации или улучшении состояния продолжают его в течение 9-12 месяцев.

На более поздних стадиях, например, при интерстициальной пневмонии, эозинофильной инфильтрации, пневмосклерозе лечение малоэффективно.

Прогноз. Это заболевание прогрессирует медленно и через 6-12 лет обычно заканчивается смертельным исходом. При этом основными причинами смерти являются легочная гипертензия, рак легкого, тяжелая дыхательная недостаточность, инфекции легкого.