Гипокортицизм

Гипокортицизм – это полиэтиологический синдром (надпочечниковая недостаточность), основные проявления которого являются следствием недостаточного выделения гормонов коры надпочечников в кровь.

Надпочечники весят 5-6 г. Каждый на 2/3 состоит из коры, и на 1/3 – мозгового слоя. Если оба надпочечника удалить, то человек умирает. В коре надпочечников (НП) вырабатывает три группы гормонов:

• Минералкортикоиды (альдостерон), функция которого – сохранение натрия в организме. Вырабатывается в клубочковой зоне.
• Глюкокортикоиды– кортизол, кортизон. Вырабатываются в пучковой зоне.
• Надпочечниковые андрогены – обладают анаболическим свойством. А также эстрадиол и тестостерон в малом количестве.

В практике наиболее часто бывает первичный гипокортицизм (в 95% случаев). Который впервые был описан в 1855 г. английским доктором Томасом Аддисоном.

Классификация гипокортицизма

По причине гипокортицизм бывает:

• Первичный – результат непосредственного поражения надпочечников, в результате чего 90% их коры разрушается, где синтезируются кортикостероиды.
• Вторичный – страдает гипофиз, при этом мало вырабатывается АКТГ (адренокортикотропного гормона), а сами надпочечники интактны.
• Третичный– поражение гипоталамической области опухолевым или воспалительным процессом.
• Ятрогенный – развивается после остановки терапии глюкокортикоидами из-за быстрого падения уровня глюкокортикоидных эндогенных гормонов на фоне угнетения синтеза АКТГ (адренокортикотропного гормона экзогенными глюкокортикоидами).

Причины и механизмы развития гипокортицизма

Первичный гипокортицизм – болезнь Аддисона. Причины разрушения коры надпочечников:

• Туберкулез (поражается более 90% ткани коры обоих надпочечников).
• Первичная атрофия коры надпочечников (аутоиммунный процесс, поражающий только кору с развитием рубцовой ткани).
• Гемахроматоз (отложение в клетках коры надпочечников избытка железа и их гибель).
• Амилоидоз.
• Метастазы рака в оба надпочечника.
• Саркоидоз.
• Инфаркт надпочечников (синдром Уотерхауса – Фридериксена).
• Злокачественные новообразования.
• Последствия радиотерапии.
• Удаление надпочечников.

В результате этих процессов страдает синтез гормонов коры надпочечников.

Уменьшение кортизола:

• Кортизол – это глюкокортикоид, стимулирующий глюконеогенез (образование глюкозы). При его недостатке уменьшается ее образование. Страдает липогенез, так как усиливается липолиз (распад жира).
• Уменьшается обратное всасывание (реабсорбция) натрия.
• Страдает секреторная и ферментативная активность органов ЖКТ.
• Уменьшается действие адреналина и норадреналина.
• Нарушения со стороны гипофиза, точнее его передней доли – избыток АКТГ.
• Уменьшается сопротивляемость к стрессу.
• Нарушения со стороны ЦНС.

Уменьшение альдостерона:

• Уменьшается  реабсорбция (обратное всасывание) натрия в канальцах (дистальных) почек, развивается гиповолемия,  уменьшение сердечный выброс, падает артериальное давление (АД). При этом, чем меньше артериальное давление, тем сильнее поражаются почки, что может закончиться шоком.
• Гиперкалиемия, асистолия (остановка сердца).

Вторичный гипокортицизм. Причины:

• Синдром Шихана– это послеродовый некроз (гибель) передней доли гипофиза
• Опухоли гипофиза
• Травмы
• Саркоидоз
• Сосудистые заболевания
• Гемохроматоз
• Амилоидоз

АКТГ стимулирует образование кортизола, надпочечниковых андрогенов, но практически не влияет образование минералокортикоидов (альдостерона). Таким образом, при вторичном гипокортицизме уменьшается уровень андрогенов и кортизола. Альдостерон не страдает.

Симптомы гипокортицизма

Клиника первичного гипокортицизма:

Тетрада симптомов – ранние проявления:

• Утомляемость, слабость к вечеру.
• Снижение массы тела.
• Снижение аппетита, даже до анорексии. Отмечаются разлитые боли в подложечной области, чередование запоров и поносов. При декомпенсации заболевания может появляться рвота, тошнота, анорексия.
• Падение артериального давления: лежа АД в норме, но его измерить надо сидя. Может быть рвота, тошнота, диарея.

Затем присоединяются:

• Пигментация кожи (бронзовая болезнь) появляется на разных частях тела, рубцах, сосках, складках кожи, на слизистых щек, на деснах вдоль корней зубов.
• На коже могут иметься и участки депигментации, что бывает при аутоиммунных поражениях надпочечников.
• Чувство дурноты, головная боль из-за наклонность к  гипогликемии. После еды состояние  улучшается.
• Депрессия, которая сменяется раздражительностью. Может заканчиваться психозом. Резко падает настроение при стрессе.
• Пристрастие к соленой пище, что связано с потерей натрия, вплоть до употребления ее (соли) в чистом виде.
• Частые головокружения и обмороки – ортостатический  коллапс.
• У мужчин аксиллярных (подмышечных) волос.
• У женщин проявляется отсутствием менструаций – аменорея.

Клиника вторичного гипокортицизма:

• Утомляемость;
• Уменьшение массы тела;
• Падение артериального давления (не тяжелое);
• Уменьшение аппетита;
• Никогда не бывает пигментации.
• Он протекает значительно легче, чем первичный гипокортицизм.

Диагностика гипокортицизма в Израиле

Первичный гипокортицизм:

• Лабораторное подтверждение заболевания: гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоиитоз, лейкопения, снижение уровня кортизола и альдостерона в крови с высоким уровнем АКТГ и ренина. Менее значимые для установления диагноза показатели: гиполипидемия, гипопротеинемия, гипохромная анемия, высокие уровни мочевины и креатинина в крови.
• Этиологическая диагностика:

Маркер первичного гипокортицизма аутоиммунного генеза- антитела к Р450с21.

МРТ головного, спинного мозга.

Рентгенографические изменения со стороны легких при первичном гипокортицизме туберкулезного генеза.

Специфические пробы для исключения СПИДа, сифилиса.

Вторичный гипокортицизм

• Лабораторное подтверждение заболевания: тест с инсулиновой гипогликемией, так как в норме это приводит к сильному выбросу гипофизом АКТГ и последующему увеличениюсинтеза кортизола. Но проба противопоказана пациентам в пожилом возрасте с сердечно-сосудистой патологией.
• Этиологическая диагностика:

Данные анамнеза (оперативное вмешательство на гипофизе, аденома гипофиза и т.п.).

МРТ гипофиза.

Лечение гипокортицизма в Израиле

При всех случаях первичного гипокортицизма назначают:

• Глюкокортикостероиды (например, гидрокортизон, преднизолон). Необходимо индивидуально подбирать дозу.
• Если держится сниженное артериальное давление, то добавляют минералкортикоиды (например, флюдракортизон).
• Заместительная терапия длится всю жизнь.
• При стрессе необходимо увеличить дозу.
• Если назначено оперативное вмешательство, то необходимо лечить как острую недостаточность надпочечников.

При вторичном гипокортицизме используют преднизолон. При стрессе увеличивают его дозу.