Гастринома

Синдром Золлингера-Эллисона, или гастринома, является гастринпродуцирующей опухолью, которая примерно в 85% случаев находится в поджелудочной железе, а в 10-15% случаев – в иных органах (например, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, селезенке, печени и т.д.).

Гастринома является редким заболеванием, которое встречается примерно у 1 % больных пептическими язвами. Новые случаи составляют примерно 0,5 на 1 млн в год, причем чаще (в 60% случаев) страдают мужчины.

Классификация гастриномы

• Солитарные (одиночные) гастриномы: в 70% случаев опухоль в поджелудочной железе располагается.
• Множественные гастриномы: примерно у 25% пациентов болезнь развивается в виде множественной неоплазии, при которой эти очаги неоплазии наблюдаются в околощитовидных железах, передней доле гипофиза, поджелудочной железе, жировой клетчатке брюшной полости.

Гипергастринемия иногда развивается при наличии опухолей щитовидной железы, липом, надпочечников, ангиомиолипоме почек, карциноиде, лейомиоме пищевода.

Причины и механизмы развития гастриномы

Примерно у 25% пациентов данная опухоль расценивается как проявления множественного эндокринного аденоматоза, который является наследственным заболеванием, при котором имеются аденоматозные поражения паращитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы.

В основе патогенеза гастриномы лежит неконтролируемая продукция ей гастрина, что приводит к гиперстимуляции с гиперплазией париетальных клеток со значительным увеличением продукции соляной кислоты, в свою очередь, которая обусловливает развитие пептических язв, а также инактивацию панкреатических ферментов с дальнейшим повреждением слизистой кишечника, из-за чего развивается диарея.

Патологическая анатомия гастриномы

Макроскопически гастринома является узлом без четкой капсулы, серо-бурого или желтовато-серого цвета, размерами от нескольких миллиметров прям до 3 см и более в диаметре. Средними размерами опухоли поджелудочной железы являются 1 см. Почти у 50% больных имеется внепанкреатическая локализация гастрином, причем наиболее часто в стенках двенадцатиперстной кишки, но гораздо реже в стенках желчного пузыря, желудка, в селезенке, печени. Дуоденальные гастриномы часто являются множественными, а также расположены в подслизистом слое кишки, имея малые размеры (до 1—3 мм).

Симптомы гастриномы

Диарея наблюдается у 50% больных, причем у 20% она является единственным проявлением заболевания. Развитие диареи в таких ситуациях связано с поступлением в тощую кишку больших количеств кислого содержимого, а также с дальнейшим усилением моторики в тонкой кишке с развитием воспаления в ней, последующим увеличением секреции ионов калия, а также замедлением всасывания в кишечнике воды за счет прямого действия гастрина на фоне вторичной гиперсекреции панкреатических бикарбонатов. При низких значениях рН происходит инактивация липазы, что приводит к возникновению стеатореи. Также характерным симптомом синдром Золлингера-Эллисона является образование гастродуоденальных язв, которые часто протекают очень упорно, трудно поддаются консервативному лечению.

Диагностика гастриномы

• При сборе анамнеза нужнот обратить внимание на следующие факторы:
  • Рефрактерность язв к противоязвенной терапии (то есть тяжелое упорное течение)
  • Наличие гигантских язв (например более 2 см)
  • Множественность язв
  • Рецидивирующие язвы
  • Есть необъяснимая диарея (вместе с язвенной болезнью)
  • Гиперкальциемия
  • Наличие у близких родственников язв ЖКТ
  • Отсутствие связи язв двенадцатиперстной кишки с хеликобактерной инфекцией или приёмом НПВП.
• В диагностике гастриномы важна роль определения концентраций гастрина в сыворотке, как правило, которая оказывается повышенной примерно до 30 раз.
• Также широко применяются и провокационные тесты, например, с секретином, стандартной пищевой нагрузкой, глюкагоном. Так, при  введении секретина в дозе 1-2 ЕД/кг у большинства больных с гастриномой происходит повышение первоначального уровня гастрина, причем у больных с дуоденальными язвами, наоборот, снижается.
• Точный метод распознавания синдрома Золлингера-Эллисона – чреспеченочная селективная ангиография с извлечением крови из пожделудочных вен с последующим определением содержания гастрина в ней.
• Заподозрить гастриному у пациентов с язвенной болезнью можно также на основании достаточно высоких показателей секреции в базальных условиях соляной кислоты и отсутствия значительного увеличения после стимуляции секреции кислотной продукции.
• Рентгенологическое с эндоскопическим исследованием имеют малую ценность в диагностике, так как они обнаруживают язвы в верхних отделах ЖКТ, примерно как при обычной язвенной болезни. Но, правда, при гормональной природе язв размеры их более значительны, а также характерны “низкие” постбульбарные язвы с гипертрофированными складками слизистой оболочки желудка.

Лечение гастриномы

• Радикальный метод лечения – полное хирургическое удаление гастриномы, однако, которое возможно выполнить лишь у 25% больных. Применяются:
  • панкреатодуоденальная резекция
  • энуклеация опухоли
  • субтотальная резекция поджелудочной железы
  • селективная эмболизация опухолей как поджелудочной железы, так и печени
  • дистальная резекция поджелудочной железы
  • резекция печени
• Консервативная терапия – длительное назначение высоких доз Н2-блокаторов (например, ранитидина, фамотидина) или блокаторов протонной помпы (например, омепразола).

Ранняя операция выбора в лечении гастриномы была гастрэктомия, которая направлена на предотвращение образования язв и обусловленные этим профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые до сих пор являются главной причиной смерти пациентов с этим заболеванием. В современности эта операция применяется только при неэффективности медикаментозной терапии.

Если имеется метастатическое поражение печени, причем опухоль технически удалима, то вместе с резекцией железы выполняется и удаление метастазов, а может и резекция печени. Гастриномы дуоденума удаляются в пределах здоровых тканей. А лечение неудалимых метастазов в печени производится по общим принципам лечения вторичных опухолей печени.

Несмотря на частый злокачественный характер гастриномы и наклонность ее к метастазированию, прогноз при ней с учетом медленного роста опухоли относительно благоприятный. Показатель 5-летней выживаемости, даже при наличии у больных метастазов, составляет около 50-80%, а вот 10-летней – около 30%.