Предлежание плаценты

Предлежание плаценты является неправильным прикреплением плаценты в матке.

В норме прикрепляется плацента в области тела матки, нижним краем своим не доходя до внутреннего зева примерно на 7 см и больше. Частота встречаемости от 0,1 до 0,7%. Лучше определять вид предлежания плаценты только при раскрытии зева примерно не менее 4-5 см. Также, при использовании таких методов, как УЗИ и МРТ, о ее степени предлежания можно судить и при несглаженной маточной шейке. При пальпация для определения отношения между краем плаценты с внутренним зевом маточной шейки может быть вызвано сильное кровотечение.

Классификация предлежания плаценты

• Краевое предлежание плаценты (или placenta praevia marginalis), когда нижний край плаценты находится на уровне краев внутреннего зева и не заходит на них.
• Боковое предлежание плаценты (или placenta praevia lateralis) , когда предлежат в пределах зева части одной-двух долек плаценты (рядом с ними определяются плодные оболочки, часто шероховатые).
• Центральное предлежание плаценты (или p.p. centralis), когда внутренний зев полностью перекрыт дольками плаценты, а плодные оболочки не определяются при влагалищном исследовании в пределах зева.

Классификация Williams:

• Частичное предлежание плаценты (или placenta praevia partial).
• Полное предлежание плаценты (или placenta praevia total).
• Низкое предлежание плаценты (или low – lying placenta), когда плацента имплантируется на уровне нижнего сегмента матки, но ее край не достигает внутреннего зева на 7-8 см.
• Краевое предлежание плаценты (или placenta praevia marginal).

Этиология и патогенез предлежания плаценты

Причина предлежания плаценты недостаточно установлена. Так существующие гипотезы, но самое важное значение придается как плодовому, так и маточным факторам развития данной патологии.

При неполноценности плодного яйца, а также снижении его протеолитических свойств, плодное яйцо не может привиться своевременно в области дна матки. В такой ситуации имплантация плодного яйца осуществляется после того, как оно спускается в нижние отделы матки. Сходный механизм возможен и при искусственной инсеминации, переносе эмбриона или экстракорпоральном оплодотворении.

Чаще предлежанию плаценты также способствуют атрофические с дистрофическими процессы в слизистой матки, которые сопровождаются нарушениями условий имплантации.

Главные причины дистрофических изменений в слизистой оболочке матки:

• воспалительные процессы (например, хронический эндометрит)
• аборты
• паритет родов – многорожавшие
• послеабортные заболевания
• миома матки
• послеродовые септические заболевания
• аномалии развития матки
• деформация полости матки (например, рубец после кесарева сечения)
• инфантилизм
• застойные явления при экстрагенитальной патологии в малом тазу.

При нарушениях развития хориона не происходит ворсинчатая атрофия в области decidua capsularis с образованием гладкого хориона. Но на его месте возможного расположения образуется ветвистый хорион (или chorion froudаsum).

Плацента, которая прикреплена в нижних отделах матки, на ранних сроках беременности с формированием нижнего сегмента перемещается кверху. Поэтому диагноз правильным считается после 25-26 недель беременности. Она может смещаться примерно на 3-9 см.

Из-за недостаточного развития в области нижнего сегмента матки децидуальной оболочки нередко возникает плотное прикрепление плаценты (или placenta adhaecrens), истинное приращение ее (так называемое, placenta increta или percreta).

Вследствие этих процессов в III периоде родов отслойка плаценты нарушается, способствуя развитию кровотечений. В нижнем сегменте матки, где прикрепляется плацента, это место представляет собой губчатую, пещеристую ткань, легко травмируемую при хирургических вмешательствах, очень плохо сокращающуюся в раннем послеродовом периоде, как бы являясь дополнительным источником кровотечений.

Клиника предлежания плаценты

Отсутствие выраженных симптомов – немая фаза.

Выраженная фаза – появляется наружное кровотечение, свидетельствуя об начинающейся отслойке предлежащей плаценты.

Симптомы до появления кровотечения:

• тазовое плодовое предлежание
• косое, неустойчивое, поперечное положение
• предлежащая часть плода высоко стоит.

Основной симптом – кровотечение, которое обусловлено отслойкой от стенок матки плаценты. В период формирования нижнего сегмента осуществляется сокращение мышечных волокон в данных нижних отделах матки.

Плацента не обладает сократительной способностью, поэтому осуществляется относительно друг друга смещение двух поверхностей участка плаценты и участка нижнего сегмента – ворсины плаценты, отрываясь от стенок матки, способствуют появлению кровотечения из сосудов плацентарной площадки. Эта вытекающая кровь является материнской. Характерно отсутствие болевого синдрома при кровотечении.

Диагностика предлежания плаценты

• Анамнез
• Неправильное положение плода
• Угроза прерывания беременности
• При пальпации определяется предлежащая часть как бы через губчатую ткань
• Кровотечение, часто безболезненное, повторное
• УЗИ с  точностью 98%
• В ЖК осуществляется только осмотр в зеркалах с наружным обследованием
• В стационаре осуществляется вагинальное исследование, но только при развернутой операционной. Определяется губчатая ткань между пальцами врача и предлежащей частью.

Лечение предлежания плаценты

Оно зависит от многих обстоятельств:

• времени возникновения кровотечения (то есть во время беременности или в родах)
• состояния родовых путей
• массивности и величины кровопотери
• вида предлежания плаценты
• общего состояния беременной, роженицы
• срока беременности
• состояния гемостаза
• положения и состояния плода.

При выявлении без кровотечения на УЗИ – наблюдения в ЖК.

Полное предлежание плаценты, особенно со второй половины беременности – стационар. Хотя при отсутствии признаков кровотечения осуществляется пролонгирование беременности до 37 недель.

Роды самостоятельные ри боковом или краевом предлежании. Несмотря на срок и состояние плода при массивном кровотечении – кесарево сечение.

При кровянистых выделениях незначительных и до 36 недель, тогда лечение направлено на сохранение беременности:

• постельный режим;
• MgSO₄;
• β-миметики;
• антианемическая терапия
• спазмолитики;

Показания к оперативному лечению:

• полное предлежание плаценты
• тазовое предлежание, неправильное положение
• рубец на матке
• узкий таз
• многоводие
• возраст первобеременной
• при неполном предлежании – сопутствующие осложнения.