Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (или амниотическая эмболия) легочных артерий – чрезвычайно тяжелая акушерская патология, которая может стать нередко причиной внезапной смерти родильниц, рожениц и реже беремен­ных.

На сегодняшний день амниотическая эмболия – главная причина материнской смертности. По литературным данным частота смертности составляет 60%-90%, гибель плода при выраженной симптоматике составляет 45%-80%. Из них 90% погибает в период родов. Основная причина гибели в таких ситуациях – внутриутробная асфиксия. Резкое нарушение состояния эмбриона обычно приводит к поступлению мекония в околоплодные воды, которые становятся токсичными, вызывая тяжелейшие нарушения гемодинамики.

Классификация эмболии околоплодными водами

По преобладанию симптомов выделяют следующие формы амниотической эмболии:

• Коллаптоидная
• Судорожная
• Геморрагическа
• Отечная
• Молниеносная – характеризуется «злокачественным», быстрым течением.

Причины и механизм развития эмболии околоплодными водами

При определенных условиях воды околоплод­ные, вместе с содержащимися элементами плода в них (сыровид­ная смазка, меконий, чешуйки кожи), через поврежденные сосуды плаценты, шейки и тела мат­ки попадают в систему нижней полой вены, проникают в правое предсердие, потом в систему легочной артерии. Вследствие этого развивается патологический процесс, который связан с механической закупоркой ветвей легоч­ной артерии, иммунными реакциями на элементы околоплодных вод, с развити­ем ДВС.

Условия проникновения в сосудистое русло матери околоплодных вод:

• наличие сообщения между сосудистым руслом матери и амнионом
• повышение гидростатического давления в амниотической полости.

Развитие состоит из двух фаз:

• Шока с легочно-сердечной недостаточностью

Чешуйки, пушковые волоски плода, слизь закупоривают мелкие сосуды легких, механически раздражают их, возникает рефлекторный спазм в сосудах малого круга кровообращения, приводя к нарушениям микроциркуляции в легочных капиллярах, вызывая изменения вентиляционно-перфузионных отношений, а в также в результате, и гипоксию.

Одновременно наблюдается повышение давления в правом желудочке, легочной артерии, происходит перегрузка. Развивается острая правожелудочковая недостаточность, что приводит к снижению венозного возврата к левым отделам сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению АД с развитием коллапса, который усугубляет гипоксию. Также провоцируется расширение сосудов в большом круге кровообращения с падением общего периферического сопротивления.

• Массивные профузные кровотечения

Они обусловлены тромбоцитопенией, патологическим фибринолизом, гипофибриногенемией, истощением факторов свертывания крови. Эти изменения в свертывании крови называются ДВС, который протекает в 4 фазы:

• I – гиперкоагуляция
• II – гипокоагуляция, отсутствует генерализованная активация фибринолиза
• III – гипокоагуляция, имеется генерализованная активация фибринолиза
• IV – несвертывание крови

Симптомы эмболии околоплодными водами

Эмболия может носить и молниеносный и острый характер. Типичная картина амниотической эмболии развивается с внезапного ухудшения общего состояния роженицы, родильницы. Они жалуются на появление вне­запного чувства страха, чувство удушья, одышку с кашлем, болью за грудиной и слабостью. Состояние ее угрожающе ухудшается очень быстро, с каждой минутой. Развивается коллапс с потерей сознания, выраженным цианозом лица и тахикардией. Одновремен­но с этим развивается гипертермия и сильный озноб. Возможны рвота, судороги. Больная умирает от нарастающей сосуди­стой, дыхательной, сердечной недостаточности.

Диагностика эмболии околоплодными водами в Израиле

• При электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании: выраженная синусовая тахикардия, признаки острого легочного сердца, гипоксия миокарда.
• При рентгенологическом исследовании в грудной клетке отмечаются симптомы интерстициального отека (вид «бабочки»), которые при выведении пациентки из тяжелого состояния быстро исчезают.

Лечение эмболии околоплодными водами в Израиле

Оказание помощи при амниотической эмболии осуществляется по 4 направлениям:

• купирование шока
• обеспечение адекватного дыха­ния
• предупреждение с лечением геморрагических ос­ложнений
• оказание необходимых операций и акушерских пособий.

Экстренная терапия: внутривенно вводится промедол, димедрол, диазепам. Также одновременно с этим начинают подавать кислород либо через носовые катетеры, либо через маски наркозного аппарата. Производят интубацию трахеи, налаживают проведение ИВЛ. Параллельно с этим проводится инфузионная терапия (например, спазмолитики, сердечные гликозиды, реополиглюкин, кортикостероиды) под контролем почасового диуреза, АД, ЦВД, ЭКГ, гематокрита, электролит­ного баланса, КОС.

После проведения таких неотложных мероприятий проводится влагалищный осмотр для уточнения акушерской ситуации и осу­ществления быстрого и бережного родоразрешения (например, вакуум-экстракция плода, или извлечение плода за тазовый конец, а также наложение акушерских щипцов). Операция кесаре­ва сечения осуществляется только после проведения неотложной терапии с реанимаци­онными мероприятиями. При ДВС-синдроме и маточном кровотече­нии – хирургическое лечение, чаще экстирпация матки.

Профилактика и лечение ДВС проводится вместе с коагулологом, который использует все необходимые средства воздействия в соответствии с его фазой на свертывающую систему.

Лечение ДВС по фазам:

I – контрикал, свежезамороженная плазма, овомин, антигемофильная или нативная плазма, полиглюкин, гепарин, реополиглюкин, неорондекс;
II – овомин, контрикал, возможно гепарин со свежезамороженной  плазмой,  эритроцитарная масса;
III и IV – свежезамороженная плазма, контрикал, овомин, эритроцитарная масса, альбумин с иными белковыми препаратами, проведение плазмофереза.

При развитии почечной недостаточности и безуспешности терапии на протяжении 4-6 часов осуществляется перевод пациентки в нефрологический центр.

Профилактика эмболии околоплодными водами

• Правильное, своевременное переливание консервированной крови или её компонентов.
• Правильная и своевременная коррекция снижения ОЦК (гиповолемии).
• Меньшая травматизация тканей в ходе оперативных вмешательств, в частности особенно при повторных, когда лучше разъединять ткани “острым” путем; проведение правиль­ное массажа матки, а также массажа матки “на кулаке”, поскольку грубый массаж обычно приводит к выходу в кровь тромбопластина и способ­ствует развитию ДВС-синдрома; проведение правильное и своевременное других акушерских оперативных вмешательств с лечением акушерской патоло­гии, приводящей к ДВС-синдрому.